Os traigo de nuevo parte de otro TF que he preparado para mi posgrado de prescripción de ejercicio físico en patologías. Este es el caso de la justificación y el rol del ejercicio físico para la intervención en un paciente con diabetes y obesidad (diabesidad).
Espero que os guste y os sirva de aprendizaje 🙂
En la actualidad con el estilo de vida obesogénico marcado por la gran disponibilidad alimentaria predominantemente procesada, con alto contenido calórico y que altera la microbiota, unido al sedentarismo e inactividad física, estrés…es frecuente encontrarse con individuos obesos, con diabetes tipo 2 y otras manifestaciones que engloban el síndrome metabólico.
Las enfermedades crónicas y autoinmunes son las que predominan en el mundo moderno y conllevan mayor carga de morbi-mortalidad, las cuales eran desconocidas en siglos anteriores.
La etiología de la obesidad es multifactorial, influyendo factores hormonales, psicológicos, sociales, genéticos e incluso inmunológicos; en la que se produce un aumento excesivo de grasa corporal por encima de un estándar y que refleja el aumento del tamaño y número de adipocitos; y que no solo es importante el % de grasa, sino la distribución de la misma, siendo la obesidad central y grasa visceral la que aumenta el riesgo de trastornos cardiovasculares y metabólicos como la resistencia a la insulina. No es sólo un problema de grasa, sino de disfunción metabólica, y predispone al individuo a enfermedades crónicas como la diabetes, enfermedades cardiovasculares, distintos tipos de cáncer, hígado graso y síndrome metabólico 1.
La obesidad es una enfermedad sistémica que afecta a todos los órganos del cuerpo y provoca numerosas adaptaciones dentro del músculo esquelético, tanto en la estructura (tamaño de la fibra, arquitectura, tipo, acumulación de lípidos), como en los patrones de reclutamiento y en la función contráctil (producción de fuerza, fatiga), que puede influir en la cinemática y cinética de las articulaciones 2 3.
Por otra parte, tenemos a la diabetes tipo 2, a la que corresponde el 90-95% de los casos de diabetes; y que según la Organización Mundial de la Salud (OMS) es una enfermedad crónica que aparece cuando el páncreas no produce insulina suficiente, o cuando el organismo no la utiliza eficazmente. La diabetes no controlada reduce la calidad, esperanza de vida, además de representar una grave carga económica, siendo prevalente entre 40-59 años. Se estima que el 40% no han sido diagnosticados, y es la inactividad física uno de los principales factores de riesgo 4. Afecta a múltiples órganos causando complicaciones para la salud como la enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, ceguera, insuficiencia renal, daños en nervios, amputaciones, enfermedades psiquiátricas, deterioro cognitivo…La corrección de estilos de vida no saludables podrá prevenir el 80% de las causas de enfermedad cardiaca, accidente cerebrovascular, diabetes tipo 2 y el 40% de los cánceres. Los 3 pilares básicos para el tratamiento de la diabetes tipo 2 son: dieta hipocalórica, ejercicio físico y farmacoterapia. El objetivo de este tratamiento es mantener estable la glucosa plasmática, perfil lipídico, y presión arterial óptimos para prevenir y retrasar las complicaciones crónicas de la diabetes 5 6.
Se ha sugerido recientemente y cada vez con más evidencia, que la microbiota intestinal alterada es un jugador esencial en el desarrollo de diabetes y obesidad. La modificación de la microbiota intestinal puede ser una estrategia terapéutica potencial para prevenir o revertir la obesidad 7.
El aumento en la prevalencia de la diabetes tipo 2 está estrechamente relacionado con el aumento de la obesidad; el 90% de la diabetes tipo 2 se atribuye al exceso de grasa corporal. De hecho, la diabesidad es un término referido a la diabetes que ocurre en personas obesas. El plan principal para la prevención, mejora y tratamiento de la obesidad, de la resistencia a la insulina asociada y la diabetes tipo 2, son estrategias de mejora de la composición corporal, reducción del peso modificaciones del estilo de vida, dieta saludable y actividad física; parecen ser las herramientas más eficaces y exitosas 8 9 10. Hay una fuerte evidencia que incluso una cantidad moderada de pérdida de peso por cambios en la dieta y ejercicio puede reducir en gran medida el riesgo a desarrollar diabetes tipo 2 11. Y que tan solo una pérdida del 5-10% de peso puede mejorar significativamente el control de la glucosa, perfil lipídico, presión arterial, y reduce el riesgo de otras comorbilidades asociadas con la obesidad y diabetes 12 6.
Los cambios en la composición corporal como resultado de la intervención con ejercicio físico tienen efectos de mayor alcance en la salud del individuo. El tejido adiposo tiene un gran impacto en la patología de la inflamación a través de su producción y liberación de marcadores proinflamatorios y citoquinas como IL-6, proteína C activa…sobre todo las células de grasa visceral tienen una producción excesiva de adipoquinas que incrementan la resistencia a la insulina y crea un mayor catabolismo muscular 1 12 13. El ejercicio puede mejorar la inflamación crónica, mejora los marcadores asociados a la adiposidad e inflamación, y reduce la dosis de insulina de pacientes diabéticos que estén tratados y mejora el control glucémico 14.
El tejido adiposo genera hormonas como la leptina y adiponectina que en proporciones normales son beneficiosas para la salud, pero la obesidad da lugar a un estado de resistencia a la leptina y reducción de los niveles de adiponectina. El exceso de leptina y TNF-alfa generados por el tejido adiposo, contribuyen a crear mayor resistencia a la insulina y menos niveles de hormona de crecimiento. El descenso de la adiponectina favorece a los niveles crónicos de inflamación.
La sobrecarga de nutrientes que suele presentar la persona con exceso de peso puede resultar en una biogénesis mitocondrial desregulada, un mayor estrés oxidativo en el músculo esquelético, y alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono, como la disminución de la utilización de la glucosa y la resistencia a la insulina. Esta menor capacidad mitocondrial asociada a la obesidad, diabetes tipo 2 y también al envejecimiento, no parece mejorarse solo con pérdida de peso, en contraste el ejercicio físico puede estimular la biogénesis mitocondrial y mejorar el contenido mitocondrial. En respuesta a los cambios en la demanda y suministro de energía, las mitocondrias se adaptan y reaccionan a constantes cambios en el metabolismo. La deficiencia mitocondrial más grave parece ocurrir en la diabetes tipo 2 15 16 13.
El ejercicio de resistencia aeróbica promueve mayor proporción de fibras lentas con alto contenido mitocondrial, lo que resulta de un aumento del volumen de oxígeno máximo (VO2max) y capacidad respiratoria. Tradicionalmente se ha promovido este como el método más eficaz para tratar la diabetes tipo 2, con mejoras en el perfil lipídico, la sensibilidad a la insulina, disminución de la hemoglobina glucosilada; sobre todo el de alta intensidad puede ser una herramienta muy efectiva tanto en la prevención como tratamiento, ya que entre otras cosas mejora la función mitocondrial 17.
La mejora de la sensibilidad a la insulina se relaciona positivamente con el volumen y la intensidad del ejercicio; a medida que aumenta la intensidad de ejercicio también lo hace la actividad adrenérgica y eso activa las vías glucolíticas para la obtención de energía 18. El ejercicio de alta intensidad requiere un mayor grado de reclutamiento de la fibra muscular, a la vez que el agotamiento del glucógeno estimula a una mayor captación de glucosa post ejercicio en comparación con el de baja intensidad 19.
El musculo esquelético representa el órgano endocrino más grande del cuerpo, representando un 36-42% del peso corporal, además de representar el tejido diana más importante para la insulina, representando el 85% de la captación de glucosa 20. Las mioquinas secretadas en la contracción muscular tienen bioactividades autocrinas, paracrinas y endocrinas, lo que ejerce efectos beneficiosos 21.
Cada vez se reconoce más la importancia del entrenamiento de fuerza y el papel potencial de mejorar la calidad y cantidad de la masa muscular con todos los beneficios que ello supone en individuos con diabetes tipo 2 y obesidad, como son la mejora de los niveles de glucosa en ayunas, mejora de la hemoglobina glucosilada, la sensibilidad a la insulina, el mantenimiento de la masa magra durante la restricción energética en la pérdida de peso y evita la reducción del metabolismo basal, ya que sólo con dieta 1 de cada 4 kg perdidos es masa magra 22. El entrenamiento de fuerza aún sin el acompañamiento de una dieta hipocalórica es capaz de producir una pérdida significativa de grasa visceral 23 24.
Por otro lado, el ejercicio de fuerza aumenta la proporción de las fibras tipo 2 de contracción rápida que promueven la síntesis proteica muscular (SPM) y aumenta la capacidad respiratoria mitocondrial. Ambos entrenamientos, resistencia aeróbica y fuerza, promueven la biogénesis mitocondrial a través de la activación de la enzima AMPK 15.
Como se muestra en el estudio de Shiroma et al 25, las mujeres que participaron en la intervención practicando entrenamiento de fuerza redujeron su diabetes tipo 2 en un 30% y una reducción de las enfermedades cardiovasculares en un 17%, mucho más efectivo que solo el entrenamiento de resistencia aeróbica.
Las investigaciones han indicado que el ejercicio moderado y habitual disminuye las citoquinas asociadas a la resistencia a la insulina, y que concretamente combinaciones de ejercicio aeróbico y de fuerza tienen más beneficios, juntos son más efectivos en la sensibilidad a la insulina y porque además mejoran los factores de riesgo cardiovascular como las dislipidemias. De hecho, el riesgo de desarrollar síndrome metabólico y diabetes tipo 2 es inversamente proporcional con la práctica regular de ejercicio físico 11 26 27.
Los pacientes con diabetes tipo 2 deben ser activos físicamente al menos 3-4 días en semana en días separados para mantener estables los niveles de glucosa y mejorar la captación de esta por las células que se incrementa hasta 5 veces más con respecto al reposo, siendo posible la disminución o el cese de los antidiabéticos orales 19 27; se debe animar a la persona diabética a realizar tanta actividad física como le sea posible 6. Tras el ejercicio la captación muscular de glucosa se mantiene alta por mecanismos que no dependen de la insulina durante 2 horas, y posteriormente por mecanismos dependientes de la insulina para reconstituir las reservas de glucógeno 27. Una sola sesión de entrenamiento limita la hiperglucemia y aumenta la sensibilidad a la insulina durante el día posterior; más concretamente en el estudio de Ridde et al. 14, se vio como una sesión de 30´ puede reducir la hiperglucemia 48 horas y si se incrementa el tiempo de ejercicio puede ser mayor.
Los resultados del estudio de De Feo et al. 5, muestran que caminatas de larga distancia son una actividad segura para personas con sobrepeso, y que deben de recomendarse para mejorar el estado de ánimo y de salud, además de la práctica regular de ejercicio físico. Respecto al ejercicio aeróbico de alta intensidad (HIT), el estudio de Aguilera et al. 4 y Trevisan de Nardi et al. 17 muestran beneficios similares respecto al aeróbico continuo de moderada intensidad (MICT) en cuando a la mejora del % graso, adaptaciones cardiometabólicas y la reducción de los niveles de hemoglobina glucosilada en prediabetes, diabetes tipo 2. Sin embargo, Little y François 28 resumieron en su investigación las últimas evidencias científicas que demuestran la eficacia del HIT en la mejora de la hiperglucemia posprandial, resaltando su aplicación en la prevención y tratamiento de la diabetes tipo 2 y las complicaciones cardiovasculares. Además, sugieren que el HIT parecía un estímulo seguro y más eficaz en la mejora de la composición corporal, y que el menor tiempo de práctica puede ser una ventaja por la falta de tiempo que acusan gran parte de la población inactiva 17. Además de mejorar la biogénesis mitocondrial al favorecer la activación de AMPK, parece ser útil para aumentar la capacidad mitocondrial, mejorando la capacidad oxidativa, consiguiendo niveles más altos de GLUT4 al mejorar la capilarización, reduciendo así la resistencia a la insulina 14.
Los diabéticos deben realizar el ejercicio de fuerza antes del ejercicio de resistencia cardiovascular, ya que este provoca atenuación en la disminución de los niveles de glucosa que se ven en el ejercicio, provocando menos efectos hipoglucémicos y requiere de menos suplementación con carbohidratos durante la actividad 14.
Puede ocurrir que al realizar deportes aeróbicos muy intensos la glucemia incremente en las 1-2 horas posteriores debido a la secreción de catecolaminas. El impacto inmediato y posterior al ejercicio físico en el control glucémico en personas con diabetes no es fácil de cuantificar y predecir; depende de factores individuales como el nivel de acondicionamiento físico, tipo de diabetes, características del ejercicio en concreto…Es en realidad las horas post ejercicio donde se pueden producir alteraciones de la glucemia y el tipo de tratamiento farmacológico también debe adaptarse 26.
Un conjunto de factores físicos, psicológicos y psicosociales pueden reducir la adherencia al ejercicio en este tipo de pacientes; ya de por si en cualquier población es complicada la adherencia, pero en personas con enfermedades crónicas existen barreras propias de la patología, tomar medicamentos es el camino fácil y usual.
La obesidad altera la cinemática de todo el cuerpo y de las articulaciones durante las actividades de la vida diaria. La gran carga que tiene que soportar la persona obesa, el esfuerzo que supone mover esa masa, las dificultades de movimiento, discapacidad física, además de las limitaciones vasculares que conlleva, el mayor riesgo de lesión y la intolerancia al dolor, pueden ser impedimentos importantes para la actividad física 1 29 2 3 30 31.
La obesidad está relacionada con la presencia de dolor crónico y durante el ejercicio físico, que puede causar kinesofobia, lo que reduce la percepción del ejercicio como algo beneficioso, produciendo depresión y sensación de ineficacia 31. La reducción del peso, el entrenamiento de fuerza y el abordaje psicológico, reducen el dolor, incrementa la eficacia y dan apoyo contra el miedo a moverse 3.
Caminar está influenciado por la presencia de dolor, los individuos obesos se caracterizan por la velocidad de la marcha más lenta, zancada más corta y fatiga que va disminuyendo progresivamente la velocidad 31.
Una fuerza muscular adecuada es un factor importante en la eficacia del movimiento a cualquier edad. La obesidad no solo reduce la fuerza relativa y la capacidad del musculo para producir fuerza, sino que los adultos obesos no pueden ganar fuerza muscular al mismo ritmo que las personas sanas que participen en un entrenamiento de fuerza. Además, cuentan con otro problema agregado, la degeneración articular. Cargas superiores a lo normal pueden alterar su estructura y función del cartílago articular que contribuye al desarrollo de osteoartritis tan normal en obesos 29 2 31.
La obesidad aumenta la masa muscular de aquellas zonas que soportan más carga, además aumenta el ángulo de peneación del músculo como mecanismo adaptativo para poder producir más fuerza, o es posible que sea a causa de la acumulación de lípidos intramusculares, los cuales disminuyen la calidad muscular y deterioran la fuerza; es frecuente encontrar sarcopenia en ellos. Además, la obesidad provoca una transición progresiva a fibras tipo II, de lentas a rápidas, por la necesidad de generar más fuerza para poder desplazar más masa, sobre todo en aquellos músculos en los que recae más responsabilidad para el desplazamiento; este cambio en el fenotipo de fibras contribuye a la fatiga prematura 31 13 30. El reclutamiento de unidades motoras también se ve alterado, aumentando la actividad muscular y afectando a la capacidad de reclutar fibras, y posible disminuya el reclutamiento de músculos agonistas 2.
Uno de los errores que se cometen es partir del principio de que la persona obesa es igual que el sujeto sano en cuanto a la capacidad de respuesta a las adaptaciones de los estímulos de entrenamiento. Además, unos bajos niveles de testosterona debido a la concentración de la enzima citocromo p450 aromatasa responsable de la conversión en estrógenos, generando esto cambios en la composición, mayor catabolismo y mayor dificultad al desarrollo de masa muscular. El conjunto de trastornos hormonales reduce la función muscular y la fuerza, además de perjudicar la recuperación y adaptación 13. Por lo tanto, debemos buscar el entrenamiento que mejore la fuerza y pueda transferirse al día a día.
Hay que tener en cuenta que la respuesta al programa es individual, y que hay personas que pueden no beneficiarse del ejercicio por ser no respondedores, o porque unos parámetros mejoran, pero los esperados como la homeostasis de la glucosa no 20.